จอตาเสื่อมตามอายุ

            นิยามของโรค

                     เป็นโรคที่เกิดจากการที่จุดศูนย์กลางการรับภาพของจอประสาทตาผิดปกติ  เป็นเหตุทำให้ผู้ป่วยมีสายตาเลือนรางหรือตาบอด โดยเฉพาะตรงกลางของภาพ แต่ในส่วนบริเวณด้านข้างยังคงมองเห็นอยู่ ซึ่งอาการดังกล่าวเริ่มพบได้ในผู้ที่อายุมากกว่า 40 ปีและจะพบได้มากในผู้ที่อายุ 65 ปี เป็นส่วนใหญ่ อาการของโรคจะลดระดับการมองเห็นลงเรื่อยๆ หากไม่ได้รับการรักษา จะมองไม่เห็นในที่สุด ภายในระยะเวลา 2 ปี  ซึ่งผู้ที่ป่วยเป็นโรคนี้ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ นอกจากนี้ยังพบว่า หากผู้ใดป่วยเป็นโรคนี้ที่ตาข้างใดข้างหนึ่งจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคนี้ที่ตาอีกข้างหนึ่ง โดยพบข้อมูลความเสี่ยงมากกว่าร้อยละ 40 ภายในระยะเวลา 5 ปี หลังจากที่เกิดที่ตาข้างแรก

      ผู้ป่วยแต่ละรายจะแสดงอาการของโรคแตกต่างกันไป ซึ่งในระยะเริ่มแรกที่เป็นจะสังเกตยากด้วยตนเอง เนื่องจากตาอีกข้างหนึ่งยังมองเห็นปกติ อาการดังกล่าวอาจปรากฏหลายปีกว่าผู้ป่วยจะรับรู้ได้ แต่หากจอประสาทตาเริ่มเสื่อมทั้งสองข้าง ผู้ป่วยจะสามารถรับรู้ได้ถึงความผิดปกติในการมองเห็น อาการที่แสดงออกจนทำให้รับรู้ได้ถึงความผิดปกติ เช่น มองภาพตรงกลางไม่ชัดหรือเป็นภาพมืดดำ หรือมองเห็นภาพบิดเบี้ยวไป เป็นต้น

                    จากเหตุผลดังกล่าว จึงมีคำแนะนำให้ผู้อยู่ในช่วงอายุ 40-64 ปี ได้รับการตรวจสุขภาพตาและจอประสาทตา แม้ว่าจะยังไม่เกิดสิ่งผิดปกติในการมองเห็นก็ตาม  โดยทำการตรวจทุก 1-2 ปี เนื่องจากหากตรวจพบความผิดปกติในระยะเริ่มแรกจะช่วยชะลอหรือหยุดอาการของโรคให้เสื่อมช้าลง ซึ่งจากที่กล่าวไว้ข้างต้นแล้วว่า หากจอประสาทตาเสื่อมจะไม่สามารถรักษาให้หายได้ จึงจำเป็นที่จะต้องตรวจสุขภาพตาอย่างสม่ำเสมอ เพื่อจะรักษาชะลออาการจอประสาทตาเสื่อมให้ช้าที่สุด

อาการของโรคจอประสาทตาเสื่อม 

ผู้ป่วยอาจไม่รับรู้ถึงความผิดปกติในระยะแรก แต่อาจทราบถึงอาการป่วยได้โดยบังเอิญจากการ ตรวจสุขภาพตาประจำปี หรือจากการวัดสายตา

ตารับภาพไม่ชัด มีอาการมัวลง โดยเฉพาะที่ตรงกลางภาพ ผู้ป่วยจะมองเห็นเป็นเงาดำบังอยู่ ซึ่งเป็นปัญหาสำหรับผู้ป่วย ทำให้มองภาพไม่ชัด อ่านหนังสือ ขับรถ จำหน้าคน หรือทำงานที่ใช้ความละเอียดได้ยาก ลักษณะเช่นนี้ส่งผลกระทบต่อการทำงานและใช้ชีวิตของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเดินทาง จึงควรมีคนคอยช่วยเหลือ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยเป็นโรคนี้จะสูญเสียการมองเห็นตรงตำแหน่งกลางภาพเท่านั้น  ส่วนการมองภาพด้านข้างหรือบริเวณขอบตายังคงมองเห็นได้ปกติ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้อาจมองเห็นใบหน้าคนเป็นภาพเบลอ ไม่ขัด แต่ยังคงมองเห็นตัวคนได้ และถ้ามองนาฬิกาก็จะเห็นส่วนที่เป็นขอบของนาฬิกา แต่ไม่สามารถบอกเวลาได้ กล่าวโดยสรุป ผู้ป่วยที่เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมจะสูญเสียการมองเห็นในบางส่วนแต่ไม่ใช่ตาบอดหรือมองไม่เห็นทั้งหมด ดังนั้นผู้ป่วยจึงยังพอที่จะช่วยเหลือตัวเองได้

มองภาพบิดเบี้ยวผิดปกติไป หากอยู่ในระยะใกล้จะยิ่งเห็นเป็นภาพบิดเบี้ยวมากขึ้น การรับภาพเส้นตรงจะเป็นเส้นคด เป็นคลื่น หรือเป็นเส้นขาด  มองป้ายจราจรผิดปกติ คุณภาพการมองเห็นลดลง

ตารับภาพไม่ชัดเมื่ออยู่ในที่สลัว หรือมีแสงไม่พอ เวลาอ่านหนังสือหรือทำงานที่ละเอียดต้องมีแสงสว่างมากขึ้น

ตารับขนาดของภาพเปลี่ยนไป โดยมองเห็นสิ่งต่างๆ มีขนาดเล็กลงกว่าปกติหรือมีระยะที่ห่างออกไป

ตามัวลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งจะพบมากในผู้ป่วยที่มีอาการจอประสาทตาเสื่อมอย่างรุนแรง หรือในรายที่มีเลือดออกมายังน้ำวุ้นลูกตาและบริเวณใต้จอประสาทตา

อาการดังกล่าวจะสังเกตได้ยาก ผู้ป่วยอาจไม่รู้สึกตัวถึงความผิดปกติในการมองหากเป็นเพียงข้างเดียว แต่หากเกิดอาการของโรคกับตาทั้งสองข้าง ผู้ป่วยก็จะสามารถรับรู้ได้

      เปรียบเทียบลักษณะการมองเห็นของคนปกติกับคนที่เป็นโรค

                        สำหรับคนที่เป็นโรคจอตาเสื่อมตามอายุจะมองภพตรงกลางเห็นเป็นจุดดำๆ หรือภาพที่บิดเบี้ยว แต่ส่วนขอบๆของภาพยังชัดดีอยู่ ถ้ามองที่ตารางจะเห็นเส้นตรงที่ตรงกลางนั้นจะบิดเบี้ยวไป

                ภาวะแทรกซ้อนของโรคจอประสาทตาเสื่อม

                        ดังที่กล่าวมา โรคนี้ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยตาบอด แต่เป็นโรคที่ทำให้การมองเห็นในบางส่วนผิดปกติไป ซึ่งจะส่งผลต่อการทำงาน การใช้ชีวิต เช่น การอ่านหนังสือ การขับรถ การจำหน้าคน รวมถึงการมองในระยะไกล

               ปัจจัยเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดโรค/วิธีหลีกเลี่ยง

                1.อายุ ผู้ที่อยู่ในช่วงอายุ 50-60 ปี มีความเสี่ยงมากที่จะเกิดโรคนี้
                2.พันธุกรรม จากการวิจัยพบว่า ยีนมีความสัมพันธ์กับโรคจอประสาทตาเสื่อม และพบว่า ผู้ป่วยร้อยละ 50 มักมีบุคคลในครอบครัวที่ปรากฏโรคดังกล่าว จึงมีคำแนะนำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องทางพันธุกรรมสายตรงกับผู้ป่วยเข้ารับการตรวจอย่างสม่ำเสมอในทุก 2 ปี
                3.เชื้อชาติ มักพบโรคนี้ในคนผิวขาว

                4.เพศหญิง มักพบผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย

                5.ผู้ที่มีโรคประจำตัวบางอย่างจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียก ซึ่งพบว่า ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือดแข็ง โรคความดัน และผู้ที่มีคลอเลสเตอรอลในเลือดสูง และมีระดับแคโรทีนอยด์ในเลือดต่ำ มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคนี้

             6.ผู้ที่เป็นโรคอ้วน มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อม

             7.วัยหมดประจำเดือน มีรายงานว่า หญิงในวันหมดประจำเดือนและไม่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน มีโอกาสเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อ,

             8.ผู้ที่มีความผิดปกติทางสายตา ไม่ว่าจะเป็นสายตาสั้นหรือสายตายาวมีโอกาสเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อม

             9.ผู้ที่สูบบุหรี่หรือได้รับควันบุหรี่ มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคนี้ เนื่องจากในควันบุหรี่มีสารพิษสามารถทำลายเซลล์ประสาทตาได้ โดยพบว่า ผู้ที่สูบบุหรี่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้มากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ถึง 6 เท่า และยังพบว่าผู้ที่สูบบุหรี่มีความเสี่ยงต่อการเป็น    โรคนี้เร็วกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ถึง 10 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่สูบบุหรี่แล้วมีคนในครอบครัวเป็นโรคนี้จะมีความเสี่ยงมากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ถึง 30 เท่า

                10.การดื่มสุรา

          ชนิดของจอประสาทตาเสื่อม

                    1. แบบแห้ง (Dry AMD)

                        ชนิดแบบแห้งนี้พบมากที่สุด ซึ่งเกิดจากการเสื่อมลงตามอายุ โดยมีอาการเริ่มแรกของโรค คือ การมองภาพไม่ชัด เบลอ เห็นหน้าคนไม่ชัดเจน การมองหรือทำกิจกรรมต่างๆ ต้องอาศัยแสงสว่างมากขึ้น ในบางรายอาจมีอาการเริ่มต้นจากการมัวลงเล็กน้อย แต่ความสามารถในการมองเห็นจะลงลงอย่างช้า ๆ เมื่อเวลาผ่านไป

เซลล์บริเวณ macular เสื่อมลง

ลักษณะภาพที่เห็นคือมีจุดดำๆหลายจุดบริเวณตรงกลาง โดยรอบๆยังชัดอยู่

     

                 2. แบบเปียก (Wet AMD) 

                    จากสถิติพบว่า ผู้ป่วยเป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกนี้จะสูญเสียการมองเห็นอย่างรวดเร็ว และเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดอาการตาบอดในศูนย์กลางจอประสาทตา  ทั้งนี้มาจากการที่เส้นเลือดงอกผิดปกติที่ใต้จอประสาทตา ทำให้ของเหลวและเลือดที่อยู่ภายในไหลซึมออกมาส่งผลให้เกิดการบวมที่จุดศูนย์กลางการรับภาพ ทำให้ผู้ป่วยมองภาพบิดเบี้ยว เซลล์ประสาทตาตาย ในที่สุดผู้ป่วยจะสูญเสียการมองเห็น อาการเริ่มต้นของผู้ป่วยเป็นโรคนี้ คือ เริ่มมองเส้นตรงเป็นเส้นโค้งบิดเบี้ยว ภาพเป็นสีซีดจางกว่าปกติ และบางครั้งอาจเห็นจุดมืดดำบริเวณกลางภาพ  ซึ่งโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียกนี้พบประมาณ 10 - 15 % ของโรคจอประสาทตาเสื่อมทั้งหมด

หลอดเลือดผิดปกติอยู่ใต้จอประสาทตาทำให้เลือด

และของเหลวที่อยู่ภายในซึมออกมา เป็นผลให้ macular บวม

เห็นภาพสีซีดจางกว่าปกติ และอาจเห็นจุดมืดดำที่ตรงกลางภาพ

                   อย่างไรก็ตาม เราสามารถทดสอบความผิดปกติของโรคศูนย์กลางจอประสาทตาเสื่อมด้วยตัวเองได้ โดยใช้แผ่นทดสอบ "แอมส์เลอร์กริด" (Amsler Grid) วิธีการคือ นำแผ่นทดสอบไปติดบนผนังที่มีแสงสว่างเพียงพอ ให้อยู่ในระดับสายตา แล้วยืนห่างจากแผ่นภาพประมาณ 40 เซนติเมตร ใช้มือปิดตาข้างหนึ่งแล้วมองไปที่จุดสีดำที่อยู่ตรงกลางแผ่นทดสอบ ให้ทดสอบเช่นนี้กับตาทีละข้าง หากมองเห็นลายเส้นตรงบนแผ่นทดสอบพร่ามัว ไม่ชัด มีลักษณะเป็นคลื่น หงิกงอ ขาดจากกัน หรือบางพื้นที่หายไปจากที่มองเห็น ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ เพื่อทำการตรวจอย่างละเอียดหาสาเหตุของลักษณะความผิดปกติที่เป็น ซึ่งอาจตรวจโดยใช้กล้อง Slit Lamp Biomicroscope หรืออาจฉีดสีเพื่อถ่ายภาพจอประสาทตา หรือเข้าเครื่องตรวจวิเคราะห์ภาพตัดขวางจอประสาทตา

             วิธีป้องกันโรคจอประสาทตาเสื่อม

                    แม้ว่าจะยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของโรคจอประสาทตาเสื่อม และยังมีความสัมพันธ์กับปัจจัยหลายประการที่ไม่สามรถแก้ไขได้ เช่น อายุ พันธุกรรม แต่จากปัจจัยเสี่ยงบางประการเราสามารถหลีกเลี่ยงและป้องกันได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการชะลอความรุนแรงของโรคหรือลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ จึงควรปฏิบัติตนตามคำแนะนำดังต่อไปนี้

                     1. ตรวจสุขภาพตาสม่ำเสมอ ซึ่งสามารถเริ่มตรวจได้ในวัยเด็กที่มีอายุ 2-3 ปี หรือทุกช่วงวัย แต่หลังจากนี้ให้ไปตรวจตามคำแนะนำของจักษุแพทย์ หรือตามที่แพทย์นัด ในผู้ที่มีบุคคลในครอบครัวป่วยเป็นโรคนี้ควรได้รับการตรวจเป็นประจำเพื่อทราบความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าว

                     2. ไม่สูบบุหรี่หรือหลีกเลี่ยงที่มีควันบุหรี่

                     3. ไม่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

                     4. ออกกำลังเป็นประจำและควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์

                     5. หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่มีแสงแดดจ้าหรือมีรังสีอัลตราไวโอเลต (UV) เป็นระยะเวลานาน ควรใสแว่นกันแดดที่ป้องกันรังสียูวีได้ตั้งแต่ 90% ขึ้นไป

                     6. ป้องกันและควบคุมโรคที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อม เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไขมันในเลือดสูง โดยทำการตรวจสุขภาพทุกปี เริ่มตั้งแต่อายุ 18-20 ปี

                     7. รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบ 5 หมู่ เป็นประจำ โดยเฉพาะผักใบเขียว ผลไม้ เมล็ดธัญพืช ปลา อาหารที่ต้านอนุมูลอิสระ เพื่อช่วยให้เซลล์ประสาทตาแข็งแรง และยังช่วยป้องกันการเกิดโรคต่างๆ ที่จะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อม

                      8. เน้นการรับประทานอาหารที่มีสารมีเบต้าแคโรทีน อาหารที่มีสารลูทีน (Lutein) และซีแซนทีน (Zeaxanthin) สูง เช่น ผักคะน้า ผักปวยเล้ง ผักกาดแก้ว ผักโขม บรอกโคลี ข้าวโพด ฟักทอง ถั่วลันเตา แขนงกะหล่ำ กะหล่ำปลี แตงกวา พริก ส้ม แอปเปิ้ล องุ่น มะม่วง และไข่แดง เป็นต้น

                      9. รับประทานอาหารเสริมต้านอนุมูลอิสระ เช่น วิตามินซี วิตามินอี  เบต้าแคโรทีน และสังกะสี/ซิงค์ ซึ่งมีประโยชน์จะสามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อมอย่างรุนแรงโดยเฉพาะในรายที่มีความรุนแรงในระยะ 3 หรือ 4 จะสามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อมอย่างรุนแรงลงได้ประมาณ 25% และยังช่วยลดความเสี่ยงจากการมองไม่เห็นเนื่องจากจอประสาทตาเสื่อมได้ประมาณ  19%  แต่ไม่สามารถช่วยป้องกันการเกิดโรค หรือมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่เริ่มเป็นในระยะ 1 หรือ 2 

             แนวทางการแก้ไข 

                     ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดแห้งให้หายขาดได้ ที่ทำได้คือ การชะลอการเกิดโรค โดยการตรวจสุขภาพตาอย่างสม่ำเสมอ และการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าว ส่วนโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียก สามารถรักษาได้โดยการผ่าตัด โดย

1. การฉายแสงเลเซอร์ที่ทำให้เกิดความร้อนลงบนจอประสาทตา (Laser Photocoagulation)  

เพื่อชะลอหรือยับยั้งเส้นเลือดที่ผิดปกติ ซึ่งทำให้เกิดอาการเลือดออกบริเวณใต้จอประสาทตา ผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยวิธีนี้คือ ความสามารถในการมองเห็นของผู้ป่วยจะลดลงทันที เนื่องจากความร้อนจะเข้าไปทำลายเซลล์ประสาทตาอื่น ๆ ที่ถูกแสงเลเซอร์ด้วย ทำให้เกิดเป็นจุดมืดดำอย่างถาวร ดังนั้นการรักษาด้วยวิธีนี้จึงเหมาะกับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของโรคอยู่ห่างจากศูนย์กลางจอประสาทตาพอสมควร

                    2. การฉายแสงเลเซอร์ที่ไม่ทำให้เกิดความร้อนภายหลัง ร่วมกับการให้ยาเข้าทางเส้นเลือด (Photodynamic Therapy : PDT) 

                             ขั้นตอนการรักษาทำได้โดยการให้ยาเข้าทางเส้นเลือด ผ่านไปตามระบบไหลเวียนโลหิต และจับกับเซลล์ที่มีการแบ่งตัวที่ผนังหลอดเลือดที่ผิดปกติใต้จอประสาทตา จากนั้นจึงฉายแสงเข้าไปช่วยกระตุ้นให้ยาทำลายหลอดเลือดที่ผิดปกติ โดยไม่มีผลกระทบกับจอประสาทตาบริเวณนั้น หลังการรักษาผู้ป่วยจะสามารถมองเห็นเช่นเดียวกับก่อนการรักษา ในรายที่เป็นไม่มาก อาการของโรคไม่รุนแรง หลังการรักษาการมองเห็นอาจกลับคืนมาใกล้เคียงกับคนปกติได้

              

                        3. การฉีดยากลุ่ม Anti-Vascular Endothelial Growth Factor : Anti-VEGF เข้าไปในน้ำวุ้นตา เพื่อให้เส้นเลือดที่งอกผิดปกติฝ่อไป ซึ่งในเวลา 1 เดือน จะต้องฉีดอย่างน้อย 3 ครั้ง และอาจต้องฉีดยาเพื่อรักษาต่อเนื่องในทุก 2-3 เดือน 

                          4. การผ่าตัด วิธีนี้จะทำในกรณีที่มีเลือดออกใต้ศูนย์กลางรับภาพ โดยการฉีดยาเข้าไปละลายเลือดที่แข็งตัว และฉีดแก๊สเข้าไปไล่เลือดให้ขยับออกจากศูนย์กลางจอรับภาพ

                     หากผู้ใดเกิดอาการดังกล่าวมาข้างต้น ควรรีบไปพบจักษุแพทย์อย่างรวดเร็ว ในรายที่เกิดอาการมองภาพผิดปกติอย่างฉับพลันควรรีบไปพบแพทย์ทันที การดูแลรักษาตนเองถือเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง ผู้ป่วยจึงควรปฏิบัติตนดังต่อไปนี้

                          1. ปฏิบัติตามคำแนะนำของจักษุแพทย์อย่างเคร่งครัด ถูกต้อง ครบถ้วน รวมถึงการใช้ยาตามที่แพทย์สั่'

                          2. รักษาสุขภาพจิต ปรับการใช้ชีวิตให้สอดคล้องกับสายตา เพื่อจะได้พึ่งตนเองให้ได้มากที่สุด

                          3. พบจักษุแพทย์ตามนัดหมายอย่างสม่ำเสมอ หากพบอาการผิดปกติมากกว่าเดิมหรืออาการของโรคหนักกว่าเดิมให้ไปพบแพทย์ก่อนวันที่นัดหมายได้

 เอกสารอ้างอิง

            1.หนังสือตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 2.  “จุดภาพชัดเสื่อมตามวัด (Aged-related macular degeneration)”.  (นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ).  หน้า 958-960.

            2.ภาควิชาอาหารเคมี คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล.  “กินอะไร…ชะลอจอประสาทตาเสื่อม”.  (รศ.วิมล ศรีศุข).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.pharmacy.mahidol.ac.th.  [14 ธ.ค. 2016].

            3.มูลนิธิหมอชาวบ้าน.  “โรคจอประสาทตาเสื่อม”.  (นพ.ณวพล กาญจนารัณย์).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.doctor.or.th.  [15 ธ.ค. 2016].

             4.มูลนิธิหมอชาวบ้าน. นิตยสารหมอชาวบ้าน เล่มที่ 395 คอลัมน์ : รักษ์ “ดวงตา”.  “โรคศูนย์กลางจอประสาทตาเสื่อม”.  (รศ.นพ.ศักดิ์ชัย วงศกิตติรักษ์).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.doctor.or.th.  [15 ธ.ค. 2016]

             5.โรงพยาบาลพญาไท.  “โรคจอประสาทตาเสื่อม ชนิด อาการ สาเหตุและการรักษา”.  (นพ.ทวีชัย พิตรปรีชา).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.phyathai.com.  [15 ธ.ค. 2016].

             6.หาหมอดอทคอม.  “โรคจอตาเสื่อมในผู้สูงอายุ (Age-related macular degeneration หรือ AMD)”.  (ศ.เกียรติคุณ พญ.สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : haamor.com.  [16 ธ.ค. 2016]. http://www.rutnin.com/th/eye_knowledge/detail.32.1.html